- Kosten für kieferorthopädische Behandlungen sind hoch, nicht alle werden von den Kassen übernommen
- Behandlungen müssen wirtschaftlich, zweckmäßig und im Maß des Notwendigen liegen
- Patienten werden nach Begutachtung von Zahn- und Kieferstellung in eine der fünf Indikationsgruppen eingeteilt
- Kassen übernehmen erst ab Indikationsgruppe III die Kosten der günstigsten Regelversorgung
- Viele Kunden können Gesamtkosten oder Zuzahlung teilweise nicht aus eigener Tasche zahlen
- Eine Zusatzversicherung schützt ihre Kunden, Aufklärung ist notwendig
Kurzer Überblick
Wann zahlen gesetzliche Krankenkassen die kieferorthopädische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen?
Zahnspangen sind nicht gerade schön, die Zähne im Anschluss an die Behandlung umso mehr. Nicht umsonst möchten Eltern für ihre Kinder schon im jungen Alter das makellose Lächeln, frei von Beschwerden, ermöglichen. Eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) ist notwendig.
Durch den Gesetzgeber gibt es jedoch genaue Vorgaben darüber welche Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer kieferorthopädischen Versorgung übernehmen müssen und welche eben nicht.
Grundsätzlich müssen vier Kriterien für die Kostenübernahme kieferorthopädischer Behandlung bei Patienten zwischen 10 und 18 Jahren erfüllt sein:
1 Die Behandlung ist zweckmäßig.
2 Die Behandlung ist wirtschaftlich.
3 Die Behandlung überschreitet nicht das Maß des Notwendigen.
4 Es liegt ein Schweregrad der Zahnfehlstellung zwischen drei und fünf vor.
Die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit einer kieferorthopädischen Behandlung entscheidet über die Kostenbezuschussung
Wann also ist eine Behandlung zweckmäßig, wirtschaftlich und entspricht dem Maß des Notwendigen? Der Gemeinsame Bundesausschuss definiert wie folgt: "Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört die kieferorthopädische Behandlung, wenn durch eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung die Funktion des Beißens, des Kauens, der Artikulation der Sprache oder eine andere Funktion, wie z.B. Nasenatmung, der Mundschluss oder die Gelenkfunktion, erheblich beeinträchtigt ist bzw. beeinträchtigt zu werden droht und wenn nach Abwägung aller zahnärztlich-therapeutischen Möglichkeiten durch kieferorthopädische Behandlung die Beeinträchtigung mit Aussicht auf Erfolg behoben werden kann."
Ja, eine Zahnspange kann aus schiefen Zähnen ein hübsches Lächeln machen, doch die rein ästhetischen Gründe hinter einer Behandlung reichen nicht für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse aus. Kommen gesundheitliche Beeinträchtigungen hinzu, die zu Herausforderungen beim Kauen oder Zähneknirschen und damit Abtragen der Zähne führen, sieht es anders aus. Der Schweregrad definiert die Notwendigkeit der Behandlung.
Bei Patienten mit dem Schweregrad eins und zwei sowie Patienten nach dem 18. Lebensjahr werden keine Kosten übernommen
Der Schweregrad wird innerhalb von fünf kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) betrachtet. Innerhalb dieser wird die Ausprägung der Zahnfehlstellung oder Kieferanomalie und damit die Notwendigkeit der Behandlung dargestellt. Erst ab Gruppe drei können Ihre Kunden mit einer Kostenübernahme rechnen. Patienten der Gruppe I und II fallen nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Kassen. Patienten müssen selbst für die Kosten aufkommen. Ebenso ist es bei Patienten, deren Behandlung nach dem 18. Lebensjahr abgeschlossen wird.
Der Kieferorthopäde begutachtet Zahn- und Kieferfehlstellung des Patienten und sortiert diese einer der Indikationsgruppen zu. Was hinter dieser Einstufung steckt und wann Ihre Kunden mit einer Kostenbeteiligung ihrer gesetzlichen Krankenkasse rechnen können, finden Sie in der Übersicht.
Leichte Zahnfehlstellung - keine Kostenübernahme. Der Patient hat lediglich ästhetische Gesichtspunkte zur kieferorthopädischen Behandlung im Sinn. Nur eine leichte Zahnfehlstellung konnte festgestellt werden. Dazu zählt auch das Überragen der oberen Schneidezähne, der Überbiss.
Indikationsgruppe hat der Patient nur eine geringe Zahnfehlstellung, beispielsweise ein Platzmangel der Zähne bis zu drei Millimeter. Behandlung ist aus medizinischen Gründen erforderlich.
Ausgeprägte Zahn- oder Kieferfehlstellung - die Kosten werden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Innerhalb dieser Gruppe weist das Gebiss des Patienten eine ausgeprägte Zahnfehlstellung, wie einen deutlichen Engstand der Zähne, aus. Aufgrund des Befunds ist eine Behandlung medizinisch notwendig.
Stark ausgeprägte Zahn- oder Kieferfehlstellung – eine Übernahme der Kosten innerhalb der Regelversorgung ist gegeben. Patienten, die der Gruppe vier zugeordnet sind, haben eine stark ausgeprägte Fehlstellungen der Zähne. Hierbei kann es sich um einen offenen Biss oder fehlende Zähne handeln. Eine kieferorthopädische Behandlung ist medizinisch dringend notwendig.
Extrem stark ausgeprägte Zahn- oder Kieferfehlstellung - die Krankenkasse übernimmt die Regelversorgung. Die Indikationsgruppe 5 beschreibt die am stärksten ausgeprägten Fehlstellungen des Gebisses oder Kiefers. Extreme Vor- oder Überbisse, teilweise von bis zu neun Millimetern, sind gemeint. Medizinisch ist eine KFO-Behandlung dringend notwendig.
Interne Analyse zeigt Sinnhaftigkeit der Erstattung ohne Summenbegrenzung
Selbst in den Fällen, in denen die GKV leistet, verbleiben oft hohe Eigenbeteiligungen. Das kann schnell sehr teuer werden. Und diese Fälle mit hohen Leistungsbeträgen treten häufiger auf als gedacht! Zu diesem Ergebnis kommt die SIGNAL INDUA Krankenversicherung in einer internen Analyse von Leistungsdaten. Untersucht wurden über 25.000 eingereichte Heil- und Kostenpläne zu kieferorthopädischen Behandlungen innerhalb der letzten zwei Jahre. Rund 56 Prozent der Behandlungen weisen privat zu zahlende Rechnungsbeträge über 3.000 EUR aus.
KFO-Erstattung ohne Kostendeckel: Das bietet nur SIGNAL IDUNA – ein Vergleich
Eine private Zahnzusatzversicherung leistet immer dann, wenn die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen ist. Die Indikationsgruppen finden hier keine Betrachtung. Grundsätzlich erstattet die gesetzliche Krankenkasse beim ersten Kind 80 Prozent der Kosten für eine sichtbare Zahnspange. Beim zweiten Kind werden 90 Prozent übernommen. Ist die Behandlung erfolgreich und abgeschlossen, kommt die Versicherung nach Behandlungsabschluss auch für die verbleibenden 20 bzw. 10 Prozent der Kosten auf.
SIGNAL IDUNA verzichtet auf eine Begrenzung der Leistungssumme in allen Zahnzusatztarifen, die eine entsprechende KFO-Leistung vorsehen. Erstattet werden die Kosten für medizinisch notwendige KFO-Maßnahmen für Kinder und Jugendliche in voller Höhe – auch ohne Vorleistung der GKV. Interessant: Bei einem Unfall leistet SIGNAL IDUNA im neuen Tarif ZahnEXKLUSIV(pur) entsprechend auch bei Erwachsenen. Im Regelfall erstattet die gesetzliche Kasse die Kosten für die Behandlung mit einer Zahnspange für Erwachsene nur in seltenen Ausnahmefällen.
In der Produktlinie „Zahn“ werden die höchsten KFO-Erstattungsbeträge geboten. Dies gilt selbst dann, wenn „kosmetische“ Komponenten (z. B. Kunststoff-Brackets) zum Einsatz kommen. Grundsätzlich sind diese nicht erstattungsfähig. Schon der ZahnPLUS(pur) mit 70 Prozent Erstattung leistet oftmals mehr als die meisten 100 Prozent-Tarife von Mitbewerbern. Herausragend aber ist die hohe Erstattung im neuen ZahnEXKLUSIV(pur) mit vollen 100 Prozent Erstattung.
Selbst im Falle der Übernahme kosmetischer Behandlungen in Mitbewerbertarifen fällt die Gesamterstattung geringer aus. Und das Entscheidende: Der verbleibende Eigenanteil der Versicherten ist deutlich höher.
Vertriebsunterstützende Materialien zum Download
Anbei finden Sie die Vermittler-, Kundenbroschüre sowie das Faktenblatt und den editierbaren Antrag. Wir wünschen erfolgreiche Beratung.
